<별지 제1호>
신고서
접수일자			접수 번호						처리기간	일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름
	소속				주소		알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재			연락처		알고 있는 경우 기재
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류	별첨 가능
타기관 신고 및 쟁송여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 국민권익위원회 등에 동일한 내용을 신고한 사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사·형사·행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 또는 완료( )
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국조세재정연구원장 귀하

<별지 제4호>
신분공개 동의여부 확인서
신고자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
	연락처
공익신고	제목
	접수일자			접수번호
1
신분공개 동의여부	1. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사·확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 수사기관의 수사과정 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되어 수사기관에서 수사하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의
위 신고자 본인은 인적사항 등 신분공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국조세재정연구원장 귀하